2016年10月16日 星期日

【回覆憤世嫉俗的營養人生】紅肉、營養學、及科學方法

這次史考特寫的紅肉與大腸癌一文,意外地引起了進一步的風波。


其中憤世嫉俗的營養人生粉絲團引述林世航營養師的發文,說史考特暗批營養界的人,而且文獻評讀的能力不太好。


聽完之後,史考特內心感到無限羞愧,再也沒有臉面對我的實證醫學老師。






不過,這些誤解部分來自對科學研究法的「不瞭解」,我不敢自稱什麼專家,但對於科學研究法還能講上個兩三句。


我將利用這篇文章,與各位讀者們(還有憤世嫉俗的營養人生)更深度釐清紅肉研究的爭議。






關於「營養界」的定義


憤世嫉俗摘錄史考特上一篇文章內容,認為我暗地批評營養界的人士,這實屬「說者無心,聽者有意」阿!


(大人,冤枉阿!)


醫藥界有不同的專項領域,醫師僅是其中小小一環,包括護理、營養師、藥師、放射師、呼吸治療師(族繁不及備載)等都是為醫療產生巨大貢獻的專業人士。


當我講到「營養界」三個字時,心中想的完全不是營養師這個職業。


在我鑽研營養學的路上,是許多素未謀面的老師啟發我,讓我能不斷地精進學養。我舉幾位做為例子,同時附上他們的網站超連結:




上述五位專家,沒有一位是營養師(Dietitian)。因為在這樣的圈子下學習,史考特認為營養師是營養界的專業「之一」,但絕不是「唯一」。




(約翰霍普金斯醫院外科醫師Peter Attia在TED上談論糖尿病及營養科學的困境。)


再來看看WHO委託國際癌症研究組織(IARC)在紅肉議題上召集的22位專家學者背景,史考特舉前五位做為例子:


  • Frederick A. Beland:領導美國國家毒物學研究所。
  • Giovanna Caderni:專長於毒物學、營養生化、腸胃科學。
  • Marie Cantwell:公共衛生學者,專精於營養與流行病學。
  • Eunyoung Cho:流行病學學者,專長於營養及皮膚疾病。
  • Denis Corpet:學者,專精於癌症與營養的連結(實在看不懂法文Orz)


這些世界頂尖的學者們來自不同的專業領域,卻都在營養科學上擁有了不起的成就,也因此史考特指的「營養界」,絕非專指某個專項的人士。


史考特常看的中文臉書粉絲團「教主講飲食」,甚至是非生醫背景的厲害人物所寫。


如果不幸造成誤解,史考特在此向眾營養師們鄭重道歉。




回到紅肉


重複上一篇的結論,史考特不建議大眾積極限制紅肉的理由是:


  • 紅肉與大腸癌間的因果關係尚不明朗。
  • 即使因果關係真的存在,其致癌力也相當微弱。


林世航營養師提到:「接下來來看看史考特醫師以WHI研究來反駁世界衛生組織800篇研究的一些觀點,史考特醫師一直強調這個研究長達8年、將近5萬人的研究,史上最昂貴,但為什麼引用數那麼低...」


問題是,史考特並沒有反駁世界衛生組織的800篇研究呀!XD


反之,前文的第一段正是引述WHO委託IARC 22位專家所製作的問答集。


(大人,冤枉阿!)


史考特為什麼要詳細地「抄寫」IARC原文?正是因為,各位會發現這些文字寫的相當保留,對紅肉與大腸癌間的因果關係「沒有」做出決定性判斷。


但是,當這些文字流傳到大眾傳播端時,原本的


「假設紅肉真的會造成大腸癌,那麼每天少吃100公克能降低17%大腸癌風險」


就變成了


「紅肉真的會造成大腸癌,每天少吃100公克能降低17%大腸癌風險」


糟糕...


我藉由詳細闡述IARC報導,來讓讀者更清楚認識癌症流行病學充滿不確定性的本質,而非用一篇WHI報導來否決掉22位頂尖專業人士的報告。




科學研究法


以下這段是本篇的核心論述,也是我認為兩個專業之間產生誤解的主要原因:


科學研究法是人類的重大發明之一,沒有它,我們就不可能以客觀的方式研究自然現象。


其簡單的流程(與舉例)如下:


  • 觀察自然現象(美國的大腸癌發生率特別高)
  • 問問題(為什麼美國人特別好發大腸癌?)
  • 提出假說(可能是美國人吃太多牛排跟漢堡了,裡面的紅肉會致癌)
  • 做實驗(找來一大群人隨機分成兩組,一組人吃很多漢堡,一組人不能吃漢堡,幾年後看看哪一組人大腸癌發生率高)
  • 證實假說(漢堡組大腸癌發生率高,假說被證實)
  • 推翻假說(漢堡組大腸癌發生率沒有比較高,或是較低,假說被推翻,重新產生新的假說)



不管是「流行病學研究」、「觀察性研究」,所做的都是大規模調查人口飲食習慣與疾病發生率,從中嘗試得到關連性。這中間沒有任何的「實驗」,只有「觀察」。在科學方法的步驟中,僅是「觀察自然現象」到「提出假說」這段(註1)。


換句話說,紅肉引發大腸癌的理論只進行到「提出假說」的階段,還不是一個被驗證的說法。


也難怪下圖的醫學研究「實證金字塔」中,「臨床試驗」的證據能力要比「觀察性研究」高了一級,它才是證實或推翻假說的關鍵所在:


  • Systemic reviews:綜合所有現有的研究做系統性評估。
  • Randomized Controlled Trials:臨床試驗(例如WHI)。
  • Cohort Studies:觀察性研究(又稱世代研究)。
  • Case-control studies:案例控制研究(蒐集變因相似的病例做對比)。
  • Case reports:案例報導(常用於罕見病例)。
  • Expert opinion:專家意見(某某專家說的話)。



目前IARC蒐集到的800多篇觀察性與案例控制研究中,紅肉致癌的假說是成立的,那麼有沒有臨床試驗可以證實它呢?


報告:完全沒有研究,我重複一次,完全沒有研究(註2)。


為什麼這麼重要的步驟被省略了?其實一點也不難懂,史考特舉個例子:


請各位想像一下,石烤特是一個嗜吃牛排的人,每天都要吃掉12盎司的紐約客。現在他同意參加最新的「紅肉臨床試驗」,目標是在未來的8年期間,降低紅肉攝取達每天6盎司。


這個難度有多高?


石烤特是一個忙碌的上班族,實驗者頂多只能道德勸說,又不可能一天到晚跟在他身邊盯著。就算一開始衛教師苦口婆心,勸說「紅肉會致癌呀,你要少吃一點呀」,也無法保證個性頑劣的石烤特會聽話。就算剛開始的半年聽話好了,又有誰知道能撐多久?


而且,大腸癌的發生率低,需要數十年時間才會產生,這個研究勢必需要數以萬計的受試者,加上好幾年的時間,才能得出有意義的結果。


這一切需要多少金錢與人力才能做到?


(註1:在現實世界中,臨床研究過於昂貴與耗時,往往不切實際。因此科學家常被迫運用觀察性研究的資料、排除混擾因子、評估劑量關係、以及調查可信的生理機轉,來推測出因果。而這正是發生在紅肉身上的事情。)
(註2:嚴格說起來,WHI算是低脂飲食的研究,紅肉只是剛好「搭到便車」。)



Women’s Heath Initiative飲食研究


Women’s Heath Initiative是美國政府在1991年展開的超野心計畫,其中包括三個臨床試驗與一連串觀察性研究,目的之一,是想驗證低脂飲食對於心血管疾病、大腸癌、乳癌的保護作用


在低脂飲食的臨床試驗中,WHI招募了48,835名更年期婦女,追蹤8.1年時間。以飲食衛教的方式教導實驗組婦女採取低脂高纖飲食法,而控制組則不做任何改變。


這正是醫學研究的「黃金標準」,藉由隨機分組的方式,中和掉所有可能的混擾因子,將飲食做為單獨的控制變因,這正是高品質臨床試驗的特徵。


更別提WHI的受試者數量以及追蹤時間,說這是營養學中的「曼哈頓計畫」,一點也不為過。根據紐約時報的報導,WHI的總預算是六億兩千五百萬美金,有錢就是任性




有這麼多錢可用,想必主持計畫的學者都是一時之選,研究方法也是盡可能地嚴謹吧?


當然!


但研究成果一定會照著預期方向走嗎?


那可未必!


憤世嫉俗的營養人生提到:「沒全榖、蔬果不足五份、油脂未達20%、兩組紅肉攝取只差0.2份,加上統計未排除干擾因子、問卷問題,這擺明就是一個介入失敗的研究」


這些都是史考特完全同意的研究弱點所在(這些限制我原文就有提到),事實上,這是所有營養學臨床研究的痛:受試者的遵從性不好。


戒糖一個月就夠痛苦了,更何況要一次改變四萬八千人八年來的飲食習慣?我必須為WHI的計畫主持人說句話:他們盡力了。


而且,降低10%的油脂攝取、增加蔬果全穀的攝取、降低紅肉雖然幅度有限且未達標,但它們都達成了統計上的顯著意義。


結果,WHI經過八年時間,否決了低脂飲食預防大腸癌的功效。


Uptodate醫學資料庫”Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors, and protective factors”一文提到,儘管目前的800多篇觀察性研究中「部分」發現紅肉與大腸癌的關連性,但包括WHI在內的兩篇臨床試驗卻否定這樣的假說(註3)。


回想一下剛才提到的科學研究法,既然假說被推翻了,現在我們有兩條路可以走:


  • 重新建立假說:捨棄紅肉致癌的假設,制訂新的假說。
  • 再度進行實驗:研究一定要100%達標才有意義,紅肉要完全不吃,蔬果一定要五份,脂肪只能佔20%總熱量,大腸癌才不會發生。


這兩條都是理性的選項,我個人偏向前者,不知道憤世嫉俗您看法如何(註4)


最後,WHI是隨機臨床研究,沒有排除混擾因子的問題,憤世嫉俗的營養人生,您搞錯了。


(註3:我一直想找那第二篇研究在哪,可是一直找不到,如讀者能提點史考特一下,將感激不盡。)
(註4:請注意,這兩條選項並不包括「認定紅肉會致癌」,這個假說尚未跨過臨床實驗的關卡。





被「濫用」的研究法


史考特說觀察性研究是營養學中最常被濫用的研究法,這句話絕不是在暗諷營養師,畢竟許多主持營養學研究的學者也不是營養師阿!


Peter Attia曾經說過,他認為觀察性研究是營養學裡的「大規模毀滅性武器」,我相當同意。


大量的觀察只能給我們大量的假設,既然觀察性研究不能推導出因果關係,那我們為什麼要把重複的觀察做800多次呢?一項不確定的事情講800次也不會變成確定的阿(註5)!


我們只要將花在觀察性研究的一小部分資源轉移到臨床試驗上,待因果關係釐清後,我們的營養學爭議將會大大減少,而WHO的專家也不需要靠「有限」的人體研究來給予大眾建議(註6)。


這才是我說觀察性研究被濫用的本意。


(註5:不幸地,在現實世界中許多迷思,確實是不停複誦就會被信以為真的。)
(註6:「有限」這兩個字不是我亂加的,請參照WHO委託IARC發表的報告原文。)



錯怪了又怎樣?


最後,可能會有讀者說:「就算我們真的錯怪紅肉好了,那又如何?不吃紅肉人還是活得好好呀!」


錯了,這關係可大著:


  • 紅肉是營養豐富的食材,含有蛋白質、必需脂肪酸、鐵質、維他命B群。不吃紅肉,人們會改吃什麼?我希望不是放在植物種子油裡面高溫酥炸的糖加精製澱粉。
  • 一旦紅肉致癌的概念被寫入了官方建議後,科學家將再也不會進行紅肉研究,因為政府沒理由出資來推翻自己的飲食規章,學術界也得不到該有的經費去研究「已經被證實」的事情。



歷經50年後,一連串研究接連挑戰低脂神話成功,學者紛紛背離原本視為金科玉律的低脂飲食。為什麼?正是因為學界過早由觀察性研究的「觀察」制訂政策,而紅肉是否遭遇到同樣的困境?我認為很有可能。



結語


  • 史考特指的「營養界」確實不是單指「營養師」,而是所有對營養有熱忱,投注心力研究的人們。
  • 史考特不敢說自己文獻評讀能力好,但科學方法很明確地說:臨床試驗的證據能力比觀察性研究強。
  • WHI是史上最大最昂貴的臨床試驗,也是唯一(還是唯二?)以介入方式研究紅肉致癌力的臨床試驗,所以儘管它有種種弱點與限制存在,史考特還是死扒著它不放。
  • 綜合以上論點,我不建議「為了防癌而限制紅肉」,而紅肉的爭議也不該就此被放下,我們還需要更好的臨床試驗。


讓我們一起保持開放的胸懷,挑戰既有的教條,並接受嶄新觀念,繼續對營養科學界做出貢獻,共勉之。


4 則留言:

  1. 營養師聽到飽和脂肪就起乩,連植物性飽和跟動物性都分不清,飽和脂肪穩定的特性也都還給老師了,天天叫人少吃油,叫胖子要喝低脂奶,全脂低脂差3%,有差嗎?胖的主因是碳水化合物,中性脂肪是油變的嗎?是葡萄糖,那什麼是葡萄糖的來源,這個都搞不清,坦白說沒幾個營養師是入流的。

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  2. 好奇史考特醫生有沒有看過《令人大感意外的脂肪》(The Big Fat Surprised)這本書呢?裡面提到許多低脂飲食對於心血管疾病的實驗,也提出許多這些實驗的問題,就跟史考特這篇文章講到的觀察性研究方法的濫用一樣,很讓人啟發的一本書。

    PS:也因為這本書太厚了,大概讀了還不到一半,訊息量就已經很豐富了⋯⋯

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  3. 台灣的營養學界本來就容不下異己!! 只要和他們不一樣的知識他們只會大力反擊!! 就只會說他們才是專業!! 這種事不是一天兩天的事情了!! 眼中只有自己看不見其它人,也容不下其他知識,很可悲!!

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  4. 醫師~看到這篇很感動
    很想跟你說聲感謝
    謝謝你對真理還有熱情
    本來學科就是人類自己區分出的
    真實本來就不屬於哪一門派
    謝謝你有開闊的胸襟以及幽默感
    而不是被威權限制了思考
    雖然我只是小讀者
    雖然也只能在心裡默默支持
    但,請您遭受到攻擊撻伐時
    千萬要支持住阿~加油

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